Novinky Mediální výstupy

(Medical Tribune) Systém by měl být postaven na kontraktaci péče zdravotními pojišťovnami, zdůrazňuje senátor ODS MUDr. Roman Kraus, MBA, předseda senátního zdravotního výboru, bývalý dlouholetý ředitel FN Brno a člen programového týmu zdravotnictví ODS. „Zároveň bychom si měli otevřeně říct, že musí dojít k navýšení soukromých zdrojů v systému. Jinak to nepůjde,“ dodává.

Co je podle vás aktuálně největší priorita, co se musí v českém zdravotnictví řešit?

Kromě pandemie covid-19, která je aktuální problém, je to demografické složení lékařů, zvláště praktických lékařů, pak také nedostatek sester v akutní péči, částečně i v následné, špatná struktura poskytovatelů, hlavně ambulantních specialistů a praktických lékařů, samostatná kapitola je stomatologie. Nutná je elektronizace zdravotnictví a rozvoj telemedicíny, to je ponaučení z pandemie. To považuji za zásadní věci. Otázkou nadále je i struktura nemocničních zařízení, nemyslím co do počtu, ale hlavně co do struktury poskytované péče. Není možné, aby se stále snažily všechny nemocnice dělat všechno.

Jako první jste zmínil nepříznivou demografii praktických lékařů a nerovnoměrnou dostupnost ambulancí. Jak toto řídit?

Je to plně v rukou zdravotních pojišťoven. Nástroje na to mají. Je tu vládní nařízení o časové a místní dostupnosti, které musejí plnit. Zdravotní pojišťovny mají nejlépe zmapované potřeby jednotlivých regionů po jednotlivých typech péče, mají mimo jiné informace ze stížností.

Nicméně v té oblasti asi nepracují dostatečně?

Trochu bych se zdravotních pojišťoven zastal, v posledních letech se snaží být velmi aktivní, vypisují výběrová řízení a mají bonifikační programy. Co samy těžko ovlivní, je počet lékařů, kteří absolvují na lékařských fakultách. Motivovat lékaře, aby některá místa obsazovali, je hodně složité. Typické je to kolem velkých měst – Praha, Brno, Ostrava. V těchto městech je koncentrace ambulantních lékařů velká. V Brně je dokonce nejvíce ambulantních specialistů v Evropě na počet obyvatel. Na jednoho připadá 525 obyvatel. Naopak chybějí ambulance v prstencích kolem velkých měst, ve Středočeském kraji, v okrese Brno-venkov a v okolí Ostravy. Ambulantní lékaři se zkrátka mají tendenci stahovat do velkých měst. Důvodů je mnoho a řešit se to nedaří. Je potřeba si uvědomit, že při posuzování potřebnosti poskytovatele péče v tom kterém regionu nehraje roli jen absolutní počet obyvatel, ale i to, jak kraj vypadá. Na Vysočině je hodně žádostí o pokrytí ambulantními lékaři. Na první pohled se zdá, že tam je na počet obyvatel relativně dost lékařů. Jenže Vysočina je složitá dopravně, stížností je hodně tam, kde regionální veřejná doprava nepomáhá dostupnosti. Problémy jsou v každém regionu České republiky trochu jinačí. Bylo by ale také dobře si přiznat, že si pacienti zvykli mít téměř veškerou péči u sebe za zády, a to úplně není možné zachovávat. Někdy je lepší akceptovat delší čas dojezdu než zachovávat služby v horší kvalitě. Bude muset také nastat regulace čerpání služeb, známe tabulky počtu návštěv pacientů v ambulancích u nás a v jiných zemích Evropy, ve kterých se u nás vymykáme směrem do plusu.

Mělo by se upřesnit nařízení o časové a místní dostupnosti služeb?

Spíše ne. Už dnes je toto nařízení poměrně přísné, doby dojezdu jsou někdy šibeniční a v některých oborech bych řekl i zbytečně. Kde je to zásadní a Česká republika si to vzhledem k tomu, jak vypadá a jak je malá, může dovolit držet striktně, to je dojezdová doba zdravotnické záchranné služby. Tu je skutečně nutné vymáhat. U ostatních služeb bych tak striktní nebyl. Možná by se to v některých ohledech mohlo i změkčit. To je ale můj osobní názor a tato debata je komplikovaná. Jestli má pacient ortopeda v dojezdu 30 minut nebo hodinu, je vcelku jedno. Jiná věc je dostatečná síť primární péče, která by měla být základním kamenem celého zdravotního systému. Tomu bychom se měli věnovat.

Kdo by se tomu měl věnovat? Pouze zdravotní pojišťovny, nebo i stát?

Myslím, že v tom mají větší úlohu místní samosprávy. Mnohdy v tom také hodně dělají a motivují praktické lékaře, aby k nim přišli. Používají finanční i nefinanční motivace. Výběrová řízení na nové praxe mají v rukou kraje. Co by měl dělat stát, je dávat tomu zákonné mantinely. Není úloha ministerstva zdravotnictví, aby se staralo, jací kde jsou lékaři.

Nedostatek sester je v současnosti trochu jiný případ než u lékařů. Jak získat více všeobecných sester?

To je problém, se kterým jsem se dlouhodobě potýkal, když jsem ještě byl ředitelem Fakultní nemocnice v Brně. Tento problém dlouho vznikal a dlouho se také bude řešit, pokud to budeme vůbec umět. Dnes to není jen otázka financí. Poslední tři čtyři roky zvláště v příspěvkových organizacích šly platy zdravotních sester, když takto pojmenuji celou tu skupinu nelékařských zdravotnických pracovníků, nahoru. Větší roli než plat už pro ně začal hrát čas, tím myslím možnosti sladění pracovního a osobního života, možnost věnovat se rodině a jiným zájmům. V nemocniční akutní péči jsou z velké části směnné provozy, to velmi silně zasahuje do rodinného života. Vidím naději v postupném uplatňování částečných úvazků, zajištění dětských skupin, které pomohou s hlídáním dětí, a dalších nástrojů. Další důležitý bod je systém vzdělávání.

Uvádí se, že absolventů nepřichází dost…

Kdysi před lety jsme si vytyčili cíl, mít 80 procent sester vysokoškolsky vzdělaných. To nebylo úplně dobré rozhodnutí. Střední zdravotnické školy v tu chvíli změnily výuku a z prakticky zaměřených škol se stala téměř gymnázia. Po jejich absolvování nebyly sestry připravené nastoupit do praxe. Počítalo se s tím, že budou pokračovat v dalším studiu na vysoké nebo vyšší odborné školy. Ta dlouhá cesta k uplatnění podle mě demotivovala potenciální zájemce. Také si myslím, že se jednoznačně musejí zvýšit kompetence nelékařského zdravotnického personálu. V celém rozvinutém světě mají sestry daleko více kompetencí a mohou přebírat řadu činností lékařů. Je to trend, který bychom měli následovat.

Znamená to i posílit v týmech zdravotnické profese s nižším vzděláním než všeobecná sestra?

Jistě. Vzpomeňte si na nešťastné změny v názvosloví. Zdravotnický asistent bylo šlápnutí vedle. Pacienti nechtěli asistenta, chtěli sestru. Teď jsme z toho udělali praktickou sestru. Copak jsou ty ostatní nepraktické? Pořád se v tom dělaly změny, stejně jako ve vzdělávání…

A budou se dělat další změny, pokud na to budete mít přímo vliv?

Zdravotnictví potřebuje spíše evoluci a čas. Nedá se změnit za rok. Země, které byly s reformami úspěšné, je dělaly léta. Našly také v té věci základní politický konsensus, že to jsou strategické dlouhodobé věci, nestávaly se zdrojem politických bojů. Otázka financování a rozpočtů samozřejmě je politikum, ale strategie, jak plánovat, obnovovat, jak vzdělávat sestry a lékaře, to by politické téma být nemělo. Neustálé změny a nepřehlednost postgraduálního vzdělávání se staly hlavním problémem pro mladé lékaře. Dělali jsme si průzkumy u studentů medicíny v pátém a šestém ročníku, jaký je jejich motiv odejít do zahraničí, a na prvním místě nebyly peníze, ale nepřehlednost postgraduálního vzdělávání.

Mít prostor pro širokou diskusi o změnách zdravotního systému, to se nemusí povést. Očekává se, že ještě na podzim rozhodne Ústavní soud o stížnosti na stávající pravidla stanovování úhrad. Pokud bude muset dojít ke změnám, jak byste k tomu přistoupil?

Musíme vyčkat, jaký bude nález Ústavního soudu, co z těch podnětů senátorů má být realizováno. Zásadní bod je, jestli je úhradová vyhláška protiústavní. Můžeme argumentovat, že je úhradová vyhláška tímto způsobem používána pouze v České republice. Není to v pořádku. Ovšem ona se postupně vyprazdňuje dohodami poskytovatelů a plátců. Osobně si myslím, že naráz ji zrušit by přineslo do zdravotnictví velký nepokoj, nejistotu, jak co bude financováno. Jsem přesvědčen, že v tuto chvíli nemají ani poskytovatelé, ani pojišťovny dostatečné personální zázemí, aby byli schopni vyjednávat smysluplné kontrakty. Je to také otázka implementace CZ-DRG, které umožní úplně jiná jednání. Do budoucna by určitě neměly být úhrady stanovovány úhradovou vyhláškou, mělo by to být v rukou zdravotních pojišťoven a poskytovatelů, jaké si dojednají kontrakty. Ruku v ruce s tím by mělo jít sledování kvality na úrovni zdravotních pojišťoven. Při kontraktaci by totiž neměly být významné jen ekonomické parametry, ale také kvalita poskytované péče. Je těžké najít měřitelné a srovnatelné ukazatele kvality. Chtěli jsme systém měření kvality tvořit v rámci asociace nemocnic, ale našli jsme jen pár indikátorů, na kterých byl konsensus.

Znovu jsme u silné role zdravotních pojišťoven…

Systém by měl být plně pojišťovenský a postavený na kontraktaci jednotlivých druhů péče. I regulace struktury a počtu poskytovatelů by primárně byla v rukou pojišťoven. To je moje vize. Zároveň bychom si měli otevřeně říct, že musí dojít k navýšení soukromých zdrojů v systému. Jinak to nepůjde. Nemyslím žádné jednoduché regulační poplatky, ale možnost sjednat si doplňkové pojištění na zdravotně pojistné plány, které zdravotní pojišťovny musejí nabídnout. Nemluvím o možnosti zaplatit si lepší protézu nebo lepší oční čočku.

To jsou velké změny, dá se to stihnout připravit v nejbližších letech?

Bude to práce na delší dobu, ale musí se na tom začít pracovat. Jinak se bude situace po všech stránkách zhoršovat. Zdravotnictví nemá rádo revoluce, ale evoluce musí být dostatečně rychlá. Pokud bude mít vláda čtyřleté volební období, mělo by to stačit k tomu, aby se zásadní věci a legislativní změny nachystaly. Bude to vyžadovat zásah do zákona o veřejném zdravotním pojištění, zákona o zdravotních službách a tak dále.

Aktuálně mají zdravotní pojišťovny na zůstatcích stále přebytky. Nemáme tedy na řešení stability financování zdravotnictví času dost?

Vůbec ne. Budou tu oprávněné požadavky na další navýšení platů a musí tomu odpovídat růst zdrojů zdravotního pojištění. Růst příjmů v příštích letech nebude tak vysoký. Vliv měly covidové kompenzace nejrůznějšího druhu, a ty se nebudou opakovat. I proto bude nutné debatovat o sociálně citlivém zvýšení podílu soukromých peněz. V předvolebních programech toho k tématu spoluúčasti mnoho nenajdete, všichni jsou opatrní, ale podle mě se tomu nevyhneme. I při optimistickém scénáři makroekonomického vývoje bude postupně docházet k nerovnováze mezi příjmy a výdaji veřejného zdravotního pojištění. Pokud bychom chtěli udržet stabilitu současného systému, tak jak je, musela by se sazba odvodů na veřejné zdravotní pojištění zvýšit zhruba o tři procenta během příštích pěti let.

Hodně se mluví o tom, jak zlepšit a zefektivnit péči o chronická onemocnění. Vnímáte to jako samostatné téma k řešení?

Určitě, je to velmi závažné téma už kvůli demografii. Populace stárne a starší lidé jsou obvykle polymorbidní. Na léčbu chronických dlouhodobých onemocnění vynakládají už dnes zdravotní pojišťovny velké prostředky. Zdravotně pojistné plány by mohly definovat péči o tyto pacienty. Našim cílem by mělo být nejen prodloužit délku života, ale také periodu života ve zdraví nebo alespoň v nemoci, která je kompenzovaná a nezhoršuje kvalitu života. Management chronických onemocnění je důležité téma.

Je podle vás současná síť akutních nemocnic v Česku optimální? Levice se vymezuje proti případné privatizaci jakýchkoli lůžkových akutních zařízení…

Nemyslím, že by mělo dojít k nějaké významné redukci stávajícího počtu zařízení, ale potřebujeme lépe definovat síť a strukturu poskytované péče. Už se to svým způsobem děje, vznikla síť urgentních příjmů prvního a druhého typu, což by měl být základ poskytování akutní péče. Jsou tam sice detaily, které bych udělal jinak, ale je to projekt, na který se dá navázat.

Co nemocnice, které nebudou v síti urgentních příjmů?

Když nebudou poskytovat akutní péči, mohou si nastavit činnost nemocnice na denní provoz. Je to ekonomicky snazší, především z hlediska personálu, placení přesčasů a tak dále. Jak se navyšují platy, náklady na nepřetržitý provoz rychle rostou. Nikdo nechce pacientům znepřístupnit péči. Vybavuji si ovšem několik příkladů, kdy obyvatelé malého městečka protestovali za zachování nemocnice, ale sami říkali, že za péčí jezdí raději jinam. Centralizace medicíny je nevyhnutelná nejen z ekonomických důvodů, ale i z důvodů kvality. V čele tohoto trendu u nás stáli gynekologové, kteří jasně stanovili nepodkročitelné minimum počtu porodů ročně pro udržení erudice týmu.

Roman Kraus

senátor PČR